В нашей практике не часто анализируются и обсуждаются случаи ошибок, которые возникают в практической ветеринарной медицине, а тем более проводятся серьезные исследования по этой теме. Тем интереснее материалы, опубликованные в академическом журнале The Veterinary Record.
По мнению авторов большинство ошибок происходят из-за "ограничений" (сбоев) памяти и внимания, приводящим к упущениям и ошибкам при отвлечении или при стрессе.
Исследование, проведенное учеными в Школе ветеринарной медицины и науки Ноттингемского Университета и Школе психологии, говорит о необходимости разработки и осуществления мероприятий, подобных тем, которые защищают пациентов в медицине человека, таких как контрольный список безопасной хирургии Всемирной Организации Здравоохранения.
Ведущий научный сотрудник Е. Окстоби сказала: "Я надеюсь, что эта статья прольет свет на сложную и чувствительную тему в профессии. Подавляющее большинство ветеринарных хирургов и медсестер являются преданными, сострадательными людьми, которые глубоко заботятся о своих пациентах и их клиентах, но они также являются людьми и иногда допускают ошибки".
За последние 25 лет медицинская профессия исследовала основные причины и виды медицинских ошибок, чтобы развить основанное на фактических данных понимание факторов, которые приводят к ошибкам и типам наиболее распространенных ошибок, с последующим развитием мероприятий по снижению рисков. Ноттингемский университет опубликовал исследование, где выявлялись причины и ошибки на основе анализа 678 претензий к ведущей страховой компании.
Кроме того, были организованы девять фокус-групп с ветеринарами, медсестрами и вспомогательным персоналом, и участники анонимно рассказали о личных ошибках или нарушениях, допущенных коллегами. Задействованы были и 2978 записей о претензиях, зарегистрированных в период с 2009 по 2014 год.
По результатам исследования оказалось, что чаще всего нарушения связаны с хирургией и человеческий фактор (когнитивные нарушения и искажения) возглавил список ошибок. Другие причины включали сбои в общении и клиническом руководстве, разработке продуктов и работе оборудования и такие проблемы, как кадровое обеспечение и внеурочная работа.
Примечательно, что недостаточная забота или небрежность были обнаружены менее чем в одном проценте всех предъявленных претензий.Ветеринары также делают ошибки, но у профессии нет инструментов и критериев для классификации ветеринарных ошибок и понимания причин ошибок и связанных с ними факторов. Это исследование начинает движение к такой системе.
Мы также согласны с тем, что ошибки могут случаться не только и не столько из-за небрежности сотрудников. Простых ответов здесь нет, как и нет смысла просто обвинять ветеринарного врача в нежелательном исходе лечения животного. В ветеринарной медицине нам нужны простые инструменты для поддержки ветеринарных врачей и снижения рисков возможных ошибок. Это область активной политики и исследований в медицине, но относительно нетронутая и плохо изученная в нашей профессии.
Комментарии
Отправить комментарий